新型コロナワクチン接種予診票用スタンプ専用注文書 ご注文時の注意事項 ・ ご注文後のキャンセルや変更は出来ません。 ・ お客様の都合による返品は出来ません。不良品や不具合がある場合は速やかに良品と交換いたします。 新型コロナワクチン接種予診票用スタンプ ご注文内容 医療機関等コードゴム印 注文① スタンプタイプ： ゴム印タイプ インク内蔵タイプ（黒色） インク内蔵タイプは納期約1週間いただきます 医療機関等コード： 個 注文② スタンプタイプ： ゴム印タイプ インク内蔵タイプ（黒色） インク内蔵タイプは納期約1週間いただきます 医療機関等コード： 個 実施場所＋医療機関等コードゴム印 注文① 実施場所： 医療機関等コード： 個 注文② 実施場所： 医療機関等コード： 個 実施場所＋医師名スタンプ 注文① スタンプタイプ： ゴム印タイプ インク内蔵タイプ（黒色） 実施場所： 医師名： 個 注文② スタンプタイプ： ゴム印タイプ インク内蔵タイプ（黒色） 実施場所： 医師名： 個 ワクチン接種日用 回転日付印 接種日用 日付印 個 ワクチン接種 注意項目 お知らせスタンプ （インク色：赤色のみ） 注文① 30分 1回目 2回目 3回目 個 注文② 30分 1回目 2回目 3回目 個 注文③ 30分 1回目 2回目 3回目 個 ワクチン接種 便利スタンプ （インク色：赤色または黒色） 注文① ① 希釈済 ② リキャップ禁止 ③ ワクチン充填済 ④ 使用済 ⑤ 作業中 ⑥ 廃棄 ⑦ 右 みぎ ⑧ 左 ひだり ⑨ ワクチン接種済 ⑩ PCR検査 ⑪ 抗原検査 ⑫ 抗体検査 インク 赤色 黒色 個 注文② ① 希釈済 ② リキャップ禁止 ③ ワクチン充填済 ④ 使用済 ⑤ 作業中 ⑥ 廃棄 ⑦ 右 みぎ ⑧ 左 ひだり ⑨ ワクチン接種済 ⑩ PCR検査 ⑪ 抗原検査 ⑫ 抗体検査 インク 赤色 黒色 個 注文③ ① 希釈済 ② リキャップ禁止 ③ ワクチン充填済 ④ 使用済 ⑤ 作業中 ⑥ 廃棄 ⑦ 右 みぎ ⑧ 左 ひだり ⑨ ワクチン接種済 ⑩ PCR検査 ⑪ 抗原検査 ⑫ 抗体検査 インク 赤色 黒色 個 ワクチン接種量 連結式数字スタンプ 連結数字印 セット ワクチン接種量 回転式スタンプ 回転式数字印 個 ワクチン接種券用 日付印 インク内蔵タイプ（赤色） 個 インク内蔵タイプ（黒色） 個 ラバータイプ（スタンプ台必要） 個 カルテ・付箋・メモ用 接種記録スタンプ インク内蔵タイプ（黒色） 個 備 考 欄 注意事項があればご記入下さい。 ご注文者様 クーポンNo. （半角文字） ご注文者様 法人 フリガナ （全角文字） 会社名 （全角文字） 部署名 （全角文字） 個人 フリガナ （全角文字） ご担当者（個人名） （全角文字） 郵便番号 （半角数字） 住 所 （全角文字） ビル名等 （全角文字） TEL （半角数字） FAX （半角数字） E-mail （半角英数字） 配送先 配送先がご注文者様と同一の場合はこちらにチェックをいれて下さい → ご注文者様と異なる場合のみ下記にご入力下さい。 会社名 （全角文字） ご担当者（個人名） （全角文字） 郵便番号 （半角数字） 住 所 （全角文字） ビル名等 （全角文字） TEL （半角数字） 配達方法 宅配便 （配送業者おまかせ） ＜送料＞ 全国一律 550円 ◎ご注文合計金額が 5,500円（税込）以上 は 送料無料 になります。 ご注文内容や数量により、配送業者を選定して発送 いたします。配送業者はおまかせいただきます。 （配送業者の指定はできません） （日本郵便・ヤマト運輸・佐川急便 から選択します） 配達時間指定： 宅急便 ＜送料＞ 924～1364円 ヤマト運輸 → ◎ご注文合計金額が 11,000円（税込）以上 は 送料無料 になります。 ◎コレクトの場合 ご注文合計金額に関係なく 手数料がかかります。 配達時間指定 な し 午前中 14～16時 16～18時 18～20時 19～21時 宅急便コレクト （代金引換） ＜送料＞ 924～1364円 ＜手数料＞ 330円 ポスト投函便 （普通郵便・メール便 他） ＜送料＞ 全国一律 255円 ◎1辺が2.5cmを超えるものは宅配便に変更する場合があります。 ◎ご注文合計金額が 5,500円（税込）以上 は 送料無料 になります。 配達時間指定： 【ご注意】商品到着まで3～6日程度かかる場合があります。 商品未達の場合の配送保証はありません。 代引郵便 ＜送料＞ 全国一律 550円 ＜手数料＞ 330円 ◎ご注文合計金額が 5,500円（税込）以上 は 送料無料 になります。 ◎代引郵便の場合 ご注文合計金額に関係なく 手数料がかかります。 配達時間指定： 【ご注意】商品到着まで3～6日程度かかる場合があります ご来店 受取り ◎お渡し場所 東京都豊島区高田3-6-10 三信ビル1階 株式会社 吉報堂 電話 03-3980-0235 ◎受取可能時間 営業日：午前9時～午後6時 決済方法 クレジット払い ご注文確定金額メールでお知らせする決済用URLをクリックして、カード決済して下さい。 (Visa/Mastercard/JCB/Amex/Diners Club/Discover) （決済確認後手配発送） ◎決済手数料 無料（弊社負担） 銀行振込 ご注文確定金額をメールでお知らせしますので、 ご入金下さい。（ご入金確認後手配発送） ◎振込手数料 お客様負担 になります ▼お振込先▼ 郵便振替 ご注文確定金額をメールでお知らせしますので、 ご入金下さい。（ご入金確認後手配発送） ◎振込手数料 お客様負担 になります ▼お振込先▼ 領収書の発行 領収書発行をご希望の方はチェックを入れて下さい。 【ご注意】商品発送後の領収書発行はメール送信（pdf）になります 不要 必要 宛名 （全角文字） フォームで注文する 上記注文書に必要事項を入力の上、下記ボタンをクリックして下さい。 ＦＡＸで注文する 上記注文書に必要事項を入力の上、下記ボタンをクリックするとプリントアウトされます。 その後、下記ＦＡＸ番号に送信して下さい。 はんこ・ゴム印の「吉報堂」 FAX 03-3985-5403 Copyright © 1999- Kippodo Corporation.All Rights Reserved.
